Dr Bounhir BOUMEHDI
Médecin radiologue
Le diagnostic de maltraitance physique des enfants n'est pas toujours facile. La peau et l'os sont les plus touché. D’où l’importance de l’imagerie médicale. En cas de forte suspicion de maltraitances physiques, “l'American collège of radiology” recommande de faire systématiquement les radiographies du crâne, thorax, bassin, et rachis. Des radiographies de l'humérus, des 2 os de l'avant-bras, du fémur, et du tibia seront aussi réalisés et chercheront des fractures anciennes ou passées inaperçues à l'examen. Si le bilan radiologique fait en urgence revient normal, on refait un autre bilan radiologique après 15 jours à la recherche de réaction de l’os secondaires aux traumatismes. Les fractures occupent la 2éme position dans la clinique de la maltraitance chez l'enfant juste après les lésions de la peau. Le nombre de fractures doit attirer l'attention, habituellement on retrouve plusieurs fractures à âges radiologiques différents.
La maltraitance physique des enfants ou le syndrome des enfants battus est responsable de plus de 75.000 décès par an en France. Au Maroc, comme c’est le cas de plusieurs problèmes de santé publique, on manque de chiffres. Mais, une simple consultation du registre des urgences de l’hôpital universitaire de Rabat, on constate l’affluence régulière d’enfants battus. Ce problème de santé publique reste sous diagnostiqué au Maroc et dans le monde.
Le syndrome de maltraitance de l'enfant regroupe, la maltraitance physique, psychologique, sexuelle et sociale infligé à l'enfant par une tierce personne. C'est un grave problème de société et de santé publique, 40 millions d'enfants sont touchés dans le monde. Ce problème touche les enfants de tous les âges et de tous les milieux. Tout un chacun et surtout les jeunes médecins doivent être sensibilisés à ce problème pour mieux le diagnostiquer devant une symptomatologie souvent diverse et peu spécifique.
Le diagnostic de maltraitance physique n'est pas toujours facile, en effet la limite entre maltraitance et punition parentale sévère et mal définie. Aucune lésion n'est pathognomonique, la peau et l'os sont les plus touché. La règle en médecine pédiatrique est de se fier à la parole des parents mais ces derniers mentent souvent sur les circonstances de survenue des lésions. Les enfants maltraités parlent peu et peuvent parfois mentir par craintes des abuseurs, les témoins sont rares car ces maltraitances surviennent souvent dans un contexte familial.
Après un excellent examen clinique de l’enfant battu, il est indispensable d’avoir recours à des examens complémentaires. Ces derniers ont pour objectifs de rechercher des étiologies aux lésions constatées et de faire un bilan lésionnel précis. Une numération de la formule sanguine et un bilan d'hémostase sont nécessaires en cas de saignement ou d'ecchymoses. Lorsque l'enfant est âgé de moins de 2 ans et en cas de forte suspicion de maltraitances physiques, “l'American collège of radiology” recommande de faire systématiquement les radiographies du crâne, thorax, bassin, et rachis. Des radiographies de l'humérus, des 2 os de l'avant-bras, du fémur, et du tibia seront aussi réalisés et chercheront des fractures anciennes ou passées inaperçues à l'examen. Si le bilan radiologique fait en urgence revient normal, on refait un autre bilan radiologique après 15 jours à la recherche de réaction périostée.
Dans des cas extrêmes une scintigraphie osseuse est réalisée, elle est assez sensible en cas de fracture de cote et de réaction persistée précoce. La tomodensitométrie de l'os est difficile d'interprétation chez le nourrisson et le jeune enfant car l'os est très riche en eau à cet âge, en effet cet examen permet de mesurer la densité minérale et ne permet pas l’évaluation de la résistance de l'os. La tomodensitométrie cérébrale est très utile en cas de traumatisme crânien ou lorsqu’ un syndrome du “bébé secoué” est suspecté. L'imagerie par résonance magnétique est d'utilisation fréquente surtout en cas de traumatismes crâniens, et lorsque le scanner n'apporte pas d'explication après une altération de l’état de conscience ou en cas de crises convulsives chez les nourrissons.
Et si les signes cutanés de la maltraitance physique chez l'enfant siègent volontiers au niveau des joues, cou, thorax, abdomen, fesses, région lombaire, organes génitaux, face interne des cuisses, il n’en demeure pas moins qu’il faut chercher de façon minutieuse les lésions osseuses. Les fractures occupent la 2éme position dans la clinique de la maltraitance chez l'enfant. Le nombre de fractures doit attirer l'attention, habituellement on retrouve plusieurs fractures à âges radiologiques différents.
Avant l’âge de 5 ans ces fractures sont localisées au niveau du crâne, clavicule, côte, humérus, sternum, fémur, après l’âge de 5 ans elles se localisent volontiers au niveau du tibia et à l'avant-bras. Chez le nourrisson on retrouve souvent des fractures métaphysaires souvent localisées au niveau du fémur distal, tibia et humérus proximal. Les fractures de côtes du nourrisson sont toujours suspectes. La fracture de la première cote témoigne de la violence du traumatisme et à cet âge elle est très suggestive d'une maltraitance. Par ailleurs, une revue de la littérature avait montré que 3 à 8% des lésions du rachis chez les enfants étaient dus à la maltraitance physique.
La maltraitance des enfants est un problème de plus en plus fréquent dans notre société. Excepté quelques cas, cette maltraitance n'est pas prémédité, elle est souvent le résultat d'une colère ou d'une situation ponctuelle. Une parfaite coordination doit être installée entre l’orthopédiste, le radiologue, le psychologue, le médecin de famille, l’assistance sociale et les autorités, afin d’assurer aussi bien le volet médical, le volet psycho-social et de prévenir la récidive.