L'image évocatrice à la radiographie de l'abdomen sans préparation est la présence d'une volumineuse poche à aire gastrique allant de l'hypochondre gauche à l'hypochondre droit. La TDM abdominopelvienne a une meilleur sensibilité pour poser le diagnostic, de retrouver les complications et la cause. La réanimation médicale est la première étape de la prise en charge avec une bonne correction des troubles hydro-électrolytique surtout en cas de choc hypovolémique. La mise en place d'une sonde nasogastrique en aspiration douce associée à une correction hydro-électrolytique est l'attitude la mieux partagée. La chirurgie est indiquée en cas de complication comme une nécrose, une perforation et une rupture.

Il s′agissait d′un patient de 32 ans, sans antécédents particuliers. Il a été reçu le 06/08/2012 aux Urgences Chirurgicales pour des douleurs abdominales du flanc gauche d'installation progressive évoluant depuis 06 heures associées à des vomissements. Ces douleurs étaient consécutives à une alimentation importante suite à la rupture du jeûne durant le mois de ramadan. A l'examen, le patient était en état de choc avec une tension artérielle et un pouls imprenables, une hypothermie à 34,2°C et une polypnée à 36 cycles/min. Les muqueuses conjonctivales étaient pâles. L'abdomen était distendu avec un tympanisme diffus. Il y avait une contracture abdominale avec une crépitation gazeuse au niveau hypogastrique et du flanc gauche. Au toucher rectal, le cul de sac de Douglas était libre et indolore, le doigtier revenait souillé de sang noirâtre. La sonde nasogastrique avait ramené du sang noirâtre.

La numération et formule sanguine faite à l'admission avait permis de retrouver un taux d'hémoglobine à 12,7g/dl et le reste des éléments sanguins était normal. La fonction rénale était altérée avec une créatininémie à 22,29g/l et un taux d'urée à 0,47g/l. Le bilan de la coagulation était normal. La numération de contrôle faite 5 heures après son admission avait permis de noter une chute importante du taux d'hémoglobine à 6,2g/dl. La radiographie de l'abdomen sans préparation avait objectivé un pneumopéritoine massif. Le diagnostic de péritonite par perforation d'organe creux était retenu. Une réanimation préopératoire avait permis de corriger les constantes hémodynamiques avec une tension artérielle à 115/70mmHg et un pouls à 110 pulsations/min. L'exploration par laparotomie médiane xypho-pubienne avait permis de retrouver une issue de 1,5 l de sang noirâtre mêlé à des débris alimentaires, une dilatation importante de l'estomac arrivant au pelvis et une rupture de l'estomac sur 12 cm au niveau de la petite courbure vers le cardia avec des berges saignantes (Figure 3, Figure 4). Le patient avait bénéficié d'une suture de la rupture gastrique par un surjet au polyglactin 910 (vicryl*2/0), une ligature des branches terminales de l'artère gastrique gauche qui saignaient, une toilette et un drainage avec une lame de Delbet. Il était ensuite transféré à la réanimation, intubé, ventilé, sous noradrénaline. Le décès était survenu au 2^ieme jour post-opératoire dans un tableau de collapsus cardiovasculaire irréversible.

Figure 3

Dilatation gastrique énorme

 

Figure 4

Rupture de la petite courbure gastrique

 

Discussion

La dilatation aiguë de l'estomac est une pathologie rare. Dans la littérature, 37 cas ont été retrouvés sur 10 ans [3, 4]. Ce sont les mêmes constats de Lee et al qui ont retrouvé une vingtaine de cas entre 1985 et 2004 [5]. Sa fréquence est passée de 1 cas par an en moyenne il y a dix ans à 3,9 cas par an actuellement d'après la littérature [6]. Si on se base sur les 37 cas retrouves dans la littérature dont le sexe n'a pas été spécifié dans 1 cas, on note 26 femmes et 10 hommes. Ceci rejoint les considérations de Aydinet al pour qui la dilatation aiguë de l'estomac concerne la femme dans 37% des cas [7]. C'est une pathologie qui peut se voir à tout âge [4, 8]. C'est une affection ubiquitaire intéressant toutes les races. Les causes sont diverses. Les causes les plus fréquentes dans la littérature sont l'anorexie mentale, l'aérophagie et la polyphagie, un repas ponctuel excessif, le syndrome de la pince aorto-mésentérique etc... [8]. Chez notre patient, la rupture gastrique était survenue au décours d'une boulimie après la rupture du jeûn. Chez ce malade, le jeûn peut être assimilé à une anorexie mentale. Au cours des anorexies, il est démontré à la manométrie une diminution du péristaltisme duodénale et antrale entrainant un allongement du temps de vidange gastrique responsable de la dilatation gastrique lors d'une alimentation massive. Benson et Ward ont rapporté l'association d'une dilatation aiguë de l'estomac à une pancréatite à la suite d'une rupture de jeûn pendant le Ramadan qu'il suggère dénommer «Ramadan syndrome» [9]. Les signes fonctionnels les plus retrouvés sont des signes d'occlusion intestinale haute [5]. Les signes fonctionnels peuvent être moins marqués. Ainsi, Algiakrishnan et al ont rapporté un sexagénaire diabétique qui présentait une diarrhée et une distension gastrique indolore [4]. Les signes de choc retrouvés chez nos patients étaient aussi retrouvés par Watanabe et al dans 12/20 patients [10]. Ces signes de choc sont dus au troisième secteur, aux vomissements et à la compression de la veine cave inferieure par l'estomac dilaté [11]. La distension abdominale est constante dans la dilatation aiguë de l'estomac. Elle est souvent asymétrique prédominant à l'hypochondre gauche et l’épigastre. La nécrose de l'estomac sur dilatation aiguë est suspectée devant l'aggravation du tableau clinique et à partir des explorations radiologiques qui retrouvent une dilatation gastrique associée à une pneumatose pariétale avec ou sans aéroportie, une absence de rehaussement de la paroi gastrique au scanner après injection de contraste [12]. Cependant, Adam et al ont avancé que le siège de la rupture se situe dans 80% des cas au niveau de la petite courbure sous cardiale dans une zone de fragilité appelée locus minorisresistentiae [3]. Par contre, Ourfali et al ont décrit que la rupture intéresse dans 40% la face antérieure, 23% la grande courbure et 15% la face postérieure ou la petite courbure [14]. L'image évocatrice à la radiographie de l'abdomen sans préparation est la présence d'une volumineuse poche à aire gastrique allant de l'hypochondre gauche à l'hypochondre droit. La TDM abdominopelvienne a une meilleur sensibilité pour poser le diagnostic, de retrouver les complications et la cause [13]. La réanimation médicale est la première étape de la prise en charge avec une bonne correction des troubles hydro-électrolytique surtout en cas de choc hypovolémique. La mise en place d'une sonde nasogastrique en aspiration douce associée à une correction hydro-électrolytique est l'attitude la mieux partagée [11]. La chirurgie est indiquée en cas de complication comme une nécrose, une perforation et une rupture. Dans les nécroses gastriques, une gastrectomie atypique ou non est indiquée. Chez notre patiente, on avait réalisé une gastrectomie atypique. Cependant, Ammori et al avait réalisé une gastrectomie totale [15]. Le traitement de la rupture gastrique reste chirurgical par une suture. Dans la littérature, on a retrouvé 1 cas de rupture gastrique qui a été traitée avec succès selon la méthode de Taylor [3]. Cette dernière se fait en milieu chirurgical et demande une disponibilité de l'imagerie diagnostique et interventionnelle, une bonne stabilité hémodynamique, en dehors de toute irritation péritonéale et à l'absence de toute défaillance viscérale. Les suites opératoires de la gastrectomie atypique étaient marquées par la survenue d'une sténose gastrique étendue. Cette sténose était probablement due à l’étendue de l'exérèse de la nécrose. Cette nécrose fungique étendue pourrait faire discuter une gastrectomie totale lors de la première intervention. Le décès de notre deuxième patient pourrait être dû au choc hémorragique et du retard de la chirurgie. Ceci impose la prise en charge précoce des ruptures gastriques du fait des lésions vasculaires qu'elle entraine souvent. La mortalité d'une dilatation aiguë de l'estomac avec rupture gastrique est très élevée entre 50 et 65% même après chirurgie [8].

 

Conclusion

La dilatation aigue de l'estomac est une urgence médico-chirurgicale rare. La clinique n'est pas spécifique. La radiographie de l'abdomen sans préparation et le scanner sont d'un grand apport dans la prise en charge. Les complications telles que la nécrose et la rupture sont redoutables. La chirurgie reste le principal traitement des complications avec une lourde mortalité.

 

Conflits d'intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’‘intérêts.

 

Contributions des auteurs

Alpha Oumar Touré,¹ Ousmane Thiam,^1,& Mamadou Cisée,¹ Diomède Nduwimana,¹ Mouhamadou Lamine Gueye,¹ Mamadou Seck,¹ Ousmane Ka,¹ Madieng Dieng,¹ et Cheikh Tidiane Touré¹

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Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

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15. Ammori JB, McHugh J, Cimmino VM. Acute Gastric Necrosis Assesing the Risk Factors. Surg Rounds. 2007;30:112–117.

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