Dr Bounhir BOUMEHDI
Médecin radiologue

Devant un mal de dos chronique, qui persiste pendant plus de trois mois, malgré les traitements conventionnels, l'expression consacrée est que l’on va « faire des radios » : est un abus de langage.

Car, dans la lombalgie commune, qui est le terme médical consacré au mal de dos, l’IRM est l’examen de choix – le scanner et les « radios » (qui utilisent les rayons X) sont des examens par défaut.

Le mal de dos, entendu ici comme une douleur concernant le bas du dos (région lombaire, d’où le terme de lomb-algie) est un problème majeur de santé publique avec un impact économique et social majeur.

En France Il est estimé que 84 % des gens auront au moins un épisode de lombalgie dans leur vie, que la lombalgie est la première cause d’arrêt de travail avant 45 ans et que la lombalgie chronique (définie comme durant plus de trois mois) représente 30 % des arrêts de travail de plus de 6 mois.

Il n’y a pas d’études scientifiques marocaines, ni du Ministère de la santé publique ni des sociétés savantes concernées sur le mal de dos?

Comment un médecin raisonne-t-il sur le mal de dos ?
La lombalgie est un symptôme, une plainte propre au patient : « J’ai mal au dos ». Elle peut s’accompagner d’irradiations, à savoir des douleurs partant du dos et gagnant par exemple les fesses, les cuisses et les jambes (« sciatique » ou « cruralgie »).

Mais un symptôme n’est pas un diagnostic… Il existe en effet mille et une façons et mille et une raisons d’avoir mal au dos. Certains seront fortement contrariés par une douleur qui survient au 20ème kilomètre d’une course à pied, tandis que d’autres ne pourront pas se mettre debout ou assis plus de quelques minutes.

Pour poser le bon diagnostic, Il faut toujours rechercher, essentiellement par des questions, des éléments constituant des signes d’alerte d’une maladie grave.
Car le mal de dos peut être le point d’appel d’un problème plus global (cancer, infection) ou nécessiter des traitements spécifiques (fracture de vertèbre, maladie inflammatoire des articulations) ou urgents (paralysie nerveuse).
Lorsque ces éléments sont absents, on va parler de lombalgie « commune », ce qui ne veut pas dire qu’elle est sans importance.

Dans un second temps, il faut analyser plus en détail le mal de dos pour tenter de localiser une structure anatomique qui serait en cause : nerf, disque, articulation, muscle…

Quand doit-on faire des examens d’imagerie ?
Il faut garder à l’esprit comme point positif est que les lombalgies communes s’améliorent rapidement !

C’est pour cette raison que les recommandations de la Haute Autorité de santé en France sont claires : il n’est pas nécessaire de réaliser d’examen radiologique pour une lombalgie qui dure moins de trois mois.

Par contre, lorsque la situation ne s’améliore pas malgré le temps qui passe et les traitements entrepris, par kinésithérapie et/ou par médicaments, il peut être utile de chercher si une structure anatomique précise pourrait être impliquée.

Est-ce à dire que l’imagerie médicale permet de savoir pourquoi on a mal ? On aurait tendance à le croire… mais en fait cela est vrai et faux à la fois !

Il faut tout d’abord rappeler une vérité fondamentale : aucun examen d’imagerie n’est capable de voir la douleur.

La lombalgie est une sensation perçue par le sujet que l’on ne peut mesurer avec des instruments, aussi technologiques qu’ils soient. Par ailleurs, on peut estimer son intensité.

L’exploration de la colonne en imagerie médicale suit le même raisonnement que la démarche clinique. Avec deux questions principales :
● Le mal de dos est-il causé par une maladie générale ou par une maladie requérant un traitement urgent ? Métastase d’un cancer jusqu’ici inconnu, infection, rhumatisme inflammatoire, etc.
● Y a-t-il une anomalie connue pour causer des douleurs de dos (inflammation autour d’une articulation ou nerf pincé) ET qui est reliée aux symptômes ? Ce second point est le plus important, et ce travail doit être mené par le médecin demandeur comme par le radiologue.

Or, ce qui est décrit comme une « lésion » ou une « anomalie » se rencontre souvent chez des sujets qui ne se plaignent de rien ! Par exemple, les lésions d’arthrose sont le plus souvent indolores.

L’étude la plus célèbre dans ce domaine a compilé des données de plus de 3110 sujets sans douleur du dos… et s’est intéressée aux « anomalies » identifiées en IRM.

Par exemple, 24 % des sujets de 20 à 30 ans présentent au moins un disque pincé, et 67 % des sujets de 60 à 70 ans ; 33 % des sujets de 40 à 50 ans ont, eux, au moins une hernie discale.

Pourquoi ? Parce que le scanner est un examen très irradiant, qui voit très bien certaines anomalies peu utiles (détails de l’arthrose) mais pas certaines autres pourtant clefs comme l’inflammation osseuse.

Si les radiographies standard permettent de faire une analyse en position debout, elles fournissent des informations bien souvent inutiles ou qui vont égarer la prise en charge. Par exemple, une inégalité de longueur des membres inférieurs de quelques millimètres… qui est souvent sans conséquence.

À l’inverse, l’IRM ne délivre aucun rayon X et fournit des informations de la plus haute qualité sur l’ensemble des structures de la colonne.